Начальнику ФКУ ИК (СИЗО) -___ УФСИН России по Республике Коми
полковнику внутренней службы
(инициалы, фамилия)
от гр. (Ф.И.О. полностью),
прописанной по адресу:
________________________________________
паспортные данные: серия _______, № ___________
контактный телефон: __________________________
Заявление
Прошу предоставить длительное (краткосрочное) свидание с осужденным (Ф.И.О. полностью) (год рождения, № отряда) ____________________, _______ г.р., отряд №_____. С содержанием статьи 19.12. Ко АП РФ ознакомлена. С перечнем предметов, вещей и продуктов питания, запрещенных к передаче осужденным (заключенным под стражу) согласно ПВР ИУ (ПВР СИЗО) ознакомлена.
Об ответственности предупреждена.
« ____»_____________2019 г. __________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)